NIVELES GANGLIONARES CERVICALES

INTRODUCCIÓN

El cáncer de cabeza y cuello representa hasta 5% de todos los tumores malignos. La identificación de metástasis en los ganglios linfáticos regionales es la clave para conocer el estado, la evolución y el pronóstico de estos tumores. La identificación de los ganglios linfáticos cervicales representa uno de los retos radiológicos, ya que la mayoría de los especialistas no tienen suficiente conocimiento acerca de la anatomía de cabeza y cuello, además de no estar familiarizados con el uso de la clasificación ganglionar, la cual es de gran importancia en la evaluación de la patología de cuello. Las técnicas de imagen incrementan la precisión hasta en 85% para la identificación de adenopatías cervicales en un número significativo de pacientes con cáncer de cabeza y cuello que no presentan adenopatías en la exploración física. Una vez que un ganglio cervical es identificado en un procedimiento de diagnóstico por imagen, el radiólogo debe describir sus características morfológicas, determinar su localización y emplear la nomenclatura adecuada para referir los hallazgos, y de esta manera orientar al clínico acerca de su compromiso patológico. En este artículo se ejemplifican los niveles ganglionares por TC. La administración de contraste intravenoso aumenta la sensibilidad de la tomografía computarizada para el agrandamiento de los ganglios linfáticos cervicales, pero requiere un conocimiento detallado de la anatomía del cuello, sobre todo con el fin de distinguir ciertos vasos normales de grupos nodales complicados. A lo largo de la cadena ganglionar cervical, se analizan las relaciones entre las glándulas parótidas y salivales submandibulares, las venas faciales posterior y anterior y la arteria facial. El músculo digástrico se define como un punto de referencia de transición entre el cuello y los nódulos linfáticos cervicales profundos. A lo largo de la cadena cervical profunda, se hace hincapié en la vena yugular interna, su variabilidad en el tamaño, y sus relaciones con el escaleno anterior y los músculos omohioideos.Ya que la mayoría de los tumores de cabeza y cuello se propagan a los ganglios del cuello, como parte de su historia natural. Dependiendo del sitio primario, hasta el 80% de los pacientes con tumores malignos de la mucosa aerodigestiva superior tendrá metástasis ganglionar cervical en la presentación. La aparición de metástasis ganglionar tiene un profundo efecto en el tratamiento y el pronóstico de estos pacientes. Las metástasis ganglionares cervicales son, por tanto, un problema clínico muy común. Los radiólogos deben estar familiarizados con el sistema de clasificación de nivel simplificado utilizado actualmente por los cirujanos de cabeza y cuello y patólogos que utilizan el mismo sistema cuando se informe sobre la participación de los ganglios cervicales en las muestras de disección radical de cuello.Sin importar el tipo de imagen elegido, los ganglios linfáticos del cuello deben ser considerados para albergar metástasis si se cumple cualquiera de los criterios siguientes:

Presencia de masa mal definida en región cervical antero-lateral derecha.  Nódulo de más de 1 cm (o > 1,5 cm en la zona yugulodigástrica)

• Nódulo de más de 1 cm (o > 1,5 cm en la zona yugulodigástrica)
• Nódulo redondo en lugar de ovalado
• Sugerente atenuación central o periférica interno de necrosis
• Masa mal definida en la zona nodular de soporte de la linfa
• La combinación de bordes mal definidos y la pérdida de plano entre la masa y estructuras del cuello adyacentes normales
• Ganglio retrofaríngeo más de 1 cm
• Extensión extracapsular

ANATOMÍA

Los ganglios linfáticos del cuello se dividen en:

1.Ganglios occipitales: se encuentran superficiales a la protuberancia occipital externa y drena la cabeza.

2.Ganglios auriculares posteriores: se encuentra a nivel de inserción del esternocleidomastoideo en apófisis mastoides por, drenan el conducto auditivo externo, dorso de oreja y cuero cabelludo temporal.

3.Ganglios preauriculares: ubicados frente al trago de la oreja, drenan párpados, conjuntivas, piel temporal, CAE y superficie anterior de la oreja.

4. Ganglios cervicales:

• Ganglios submentonianos: bajo el mentón en línea media, drenan labios inferiores, suelo boca, lengua y piel mejilla.

• Ganglios submandibulares: debajo de la mandíbula cerca del arco de la misma.

• Ganglios yugulares superiores: en el borde anterior del esternocleidomastoideo, desde el ángulo maxilar hasta clavícula, drenan lengua salvo la punta, amígdalas, oreja y parótida.

• Ganglios yugulares medios: entre el bulbo carotideo inferior y músculos hioideos.

• Ganglios yugulares inferiores: entre músculo omohioideo inferior y clavícula. Drenan cuero cabelludo y cuello, ganglios cervicales superiores, axilares, piel brazos y de la superficie del tórax.

• Ganglios posterocervicales medios e inferiores: entre el borde posterior del esternocleidomastoideo y el trapecio, drenan cabeza, brazo, pared torácica y mama.
  

CLÍNICA

En el examen físico, la exploración de ganglios del cuello es muy importante. Este examen se debe realizar de manera exhaustiva, se lo realiza con los dedos índice y medio, se debe mover la piel sobre los tejidos subyacentes en cada región, el paciente debe estar relajada con el cuello ligeramente flexionado hacia delante.

Examen Físico de Ganglios Cervicales 

Modificado de: http://diariomedico.pe/?p=696

El examen debe ser realizado en orden:

1. Ganglios preacuriculares: se encuentran por delante al trago de la oreja.
2. Ganglios auriculares posteriores: se encuentran superficiales a la apófisis mastoides.
3. Ganglios occipitales: se encuentran en la cara posterior, en la base del cráneo.
4. Ganglios amigdalinos: se encuentran en el ángulo de la mandíbula.
5. Ganglios submandibulares: se encuentran en el  punto medio entre el ángulo de la mandíbula y el montón.
6. Ganglios submentionianos: se encuentran en la línea media, unos centímetros por detrás del mentón.
7. Ganglios cervicales superficiales: se encuentran superficiales al musculo esternocleidomastoideo.
8. Ganglios cervicales posteriores: se encuentran en el borde anterior del musculo trapecio.
9. Ganglios de la cadena cervical profunda: se encuentran en profundidad al musculo esternocleidomastoideo, a menudo es inaccesible a la exploración.
10. Ganglios supraclaviculares: se encuentran en el ángulo formado por la clavícula y el musculo esternocleidomastoideo.

http://aleana-semiologiaquirurgica-utesa.blogspot.com/2012/02/el-cuello.html

Es importante este examen ya que las adenopatías son la causa más frecuente del nódulo cervical. Además a partir de los 40 años, aproximadamente el 80% tienen origen neoplásico en las cuales la etiología más frecuente son los tumores de cabeza y cuello (93%)En el caso de neoplasias se realiza la evaluación y clasificación con la escala AJCC (American Joint Commitee of Cancer).

http://www.elsevier.es/es-revista-radiologia-119-articulo-resonancia-magnetica-laringe--S0033833801770117?redirectNew=true

GANGLIOS CERVICALES NIVEL I

Fig. 2: TC cervical en plano axial con localización de la cadenas ganglionares cervicales de los niveles IA/IB y IIA/IIB References: Unidad de Diagnóstico por Imagen, Hospital Universitario Puerta del Mar de Cadiz - Cádiz/ES

Sus lugares de drenaje son: labio, cavidad bucal, pirámide nasal.  

GANGLIOS CERVICALES NIVEL II

YUGULARES SUPERIORES

Fig. 2: TC cervical en plano axial con localización de la cadenas ganglionares cervicales de los niveles IA/IB y IIA/IIB References: Unidad de Diagnóstico por Imagen, Hospital Universitario Puerta del Mar de Cadiz - Cádiz/ES

Fig. 7: Adenopatías en cadena ganglionar del nivel IIA y IIB. References: Unidad de Diagnóstico por Imagen, Hospital Universitario Puerta del Mar de Cadiz - Cádiz/ES

GANGLIOS CERVICALES NIVEL III

GANGLIOS CERVICALES NIVEL IV

YUGULARES INFERIORES

  

Fig. 4: TC cervical en plano axial con las localizaciones de las cadenas ganglionares de los niveles IV y VI. References: Unidad de Diagnóstico por Imagen, Hospital Universitario Puerta del Mar de Cadiz - Cádiz/ES    

Fig. 9: Adenopatía izquierda en el nivel IV. References: Unidad de Diagnóstico por Imagen, Hospital Universitario Puerta del Mar de Cadiz - Cádiz/ES

GANGLIOS CERVICALES NIVEL V

GANGLIOS POSTERIORES (Posteriores al ECM)

VA: desde la base del cráneo hasta borde inferior del cricoides.

VB: desde el borde inferior del cricoides hasta la clavícula.

Ganglios cervicales posteriores: Estos nódulos se extienden en una línea posterior a los esternocleidomastoideos, pero delante del trapecio, desde el nivel de la porción mastoidea del hueso temporal hacia la clavícula. Con frecuencia se inflaman lo cual se conoce como adenopatía cervical durante las infecciones de las vías respiratorias altas. (García, Alva, Reyna, Ortega, et al, 2013)

Fig. 5: Tc cervical en plano axial con la localización de la cadena ganglionar del nivel V. References: Unidad de Diagnóstico por Imagen, Hospital Universitario Puerta del Mar de Cadiz - Cádiz/ES

Fig. 10: Adenopatía en el nivel V. References: Unidad de Diagnóstico por Imagen, Hospital Universitario Puerta del Mar de Cadiz - Cádiz/ES

GANGLIOS CERVICALES NIVEL VI

El nivel VI comprende los ganglios del compartimento visceral desde el hueso hioides por arriba hasta la escotadura supra-esternal por debajo. A cada lado, el borde lateral está constituido por el borde medial de la adventicia carótida.

Territorios de drenaje: laringe, tiroides. (García-gómez, Alva, & García-reyna, 2013)

GANGLIOS CERVICALES NIVEL VII

Se observaron por PET-CT un total de tres ganglios localizados en el lado derecho y cuatro en el izquierdo, mostrando un aumento importante en el metabolismo (SUV 7) sugestivo de infiltración neoplásica, y por US pérdida del hilio graso, de su arquitectura, con forma redondeada y poca vascularidad tras la aplicación Doppler.